raison d'être　の　サイドボード

　業界ネタです。済みません、一般の方にはジャーゴンです。お読みにならなくて結構です。

　私はオッサンから爺医師になりつつあり、保守的です。でワーファリンに変わる夢の新薬？ダビガトランはほとんど処方していません。様子見していました。で、ダビガトランの広告に良く出る著名な先生が、「ここまでわかったプラザキサ　～1年の臨床実績からなにを学び、なにが確立されたのか～」を報告していました。なるほどです、、、、

要点は
・プラザキサによる大出血のリスク因子として、加齢、抗血小板剤との併用がある
・プラザキサは、ワーファリンに比べ、非消化管出血は減少するが、消化管出血は増加する
・プラザキサは、ワーファリンに比べ、75歳未満では安全、75歳以上では、ワーファリンよりも安全とは限らない
・プラザキサは、患者により効き目が異なるため、血液モニタリングが必要

え？？血液モニタリングが必要って？これが要らないからワーファリンよりも利便性が高いとされた薬でしょと野暮なことは言わない。つまり、
・Ccr<40mL/minには投与しない
・投与量は110mg 1日2回
・投与前には、腎機能チェック
・導入時は、腎機能、ヘモグロビン値、aPTTをチェック
・導入から1～2週間後に、継続投与の可否を検討するために、ヘモグロビン値、aPTTを1～2週間後にチェック

あと、欧米のメタアナリシス結果では「ダビガトランは心筋梗塞または急性冠症候群のリスクをはらむ」というデータもあります。かつ、ダビガトラン（私のパソコンは荼毘がトランといつも出る（笑い））は、コストが高いので患者が「高！」としり込みするケースも多いです。

　ここまでわかると改めて処方してみようと思います。弱点がわかっていれば使いやすいです。新薬発売時にはメーカーが夢の薬のようなキャンペーンをして、錚々たる著明研究者が広告塔のようにコマーシャル医学誌に出てきます。しかし、副作用（この場合は効き過ぎの主作用）が生じるとトーンダウンします。ダビガトランのメーカーはGFRの計算尺を配布しました（これは便利ですから、ダビガトラン処方以外に使っていますが）。基本、薬物は毒物、主作用とside effectを考えて処方するということでしょうね。

　放射能汚染で気を吐く武田教授が、タバコによって肺がんで死ぬのはたった１０００人のうち１人なんだから、「タバコを禁止するのは不当」でなぜなら、この999人たちはタバコを吸っても肺がんにならないのだから、（医師は禁煙を強要して）楽しみを奪ってはいけないという論理でblogしています。

　さて、たった「１０００人のうち１人」でしょうか？これがたったなら教授と議論しても意味がない。教授は「たった」であり、医師側は「1000人のうち１人」は極めて多いと思う人が多数だろから。宝くじで1000人に１人が一億円が当るなら極めて高率だし、タバコを止めて予防できるがんなら極めて効率がいいでしょう。

　肺がんで日本全体で毎年４万人強が亡くなっています。毎年です。肺がんの発見のステージによって生存率が違いますが、一般的に治療して５年生存すれば治癒と見なします。つまり毎年４万人強が亡くなるというのは、５年以内に亡くなるということでしょう。話しを簡単にするためにタバコによる肺がんで亡くなるひとを毎年４万人として、この肺がん患者は５年間生きて死ぬとしますと、４万人×５年間　つまり２０万人年生存（病悩期間と言えます、病気を悩む期間）しています。疫学で言う人年という概念です。

　そうすると現在肺がん治療中の患者は２０万人いることなります。今年中にこの２０万のうち４万人が亡くなり、さらに来年になるとあらたにタバコで肺がんになる４万に加わります。実際は治癒する肺がん患者も居ますから、肺がん治療中の患者はもっと多いでしょう。そうなると肺がん治療中患者は２０万人以上です（あくまで仮定ですが）。

　２０万人は多いんじゃないでしょうか？かつタバコは心筋梗塞にも関与し、さらに慢性呼吸不全にも関連していますから、WHOで言うタバコ病そのもので「1000人のうちたった１人」と見過ごされるものではないでしょう。勿論、肺がん以外のがんにもタバコが関与しています。

　５月は世界禁煙デーのある月です。WHOのサイトを見るとこう書いてあります。
　『タバコによる病気は予防できる最大の病気であり、全世界で毎年６００万人がタバコでなくなり、そのうちの６０万人が副流煙、、これが２０３０年には８００万人の死亡となると』

　ところで、タバコを吸う楽しみとは言いますが、タバコ喫煙はニコチン中毒症です。中毒症がいい過ぎなら、ニコチン依存症です。楽しみ？ではなく依存症なんです。そして教授が指摘するように喫煙率が下るのに肺がん死が増えるのはなぜか？肺がんの好発年齢は７０代ですから高齢者が増えれば肺がんは増えます。さらに現在の喫煙率が下っても過去にタバコを吸った曝露歴があるなら増えるのは不思議ではないでしょう。肺がんリスクにはブリンクマン指数（1日当たりの平均喫煙量(本数)×喫煙年数　400 以上で肺がんが発生しやすい状況になり、600以上の人は肺がんの高度危険群 ）というのもあります。タバコ、、、奥が深いです。

　ちなみに交通事故死（事故発生後２４時間以内に死亡）は、昨年で４,６００人くらいです。肺がん死亡数は２００９年で男性４９,０００人、女性１８,０００人、合せて６７,０００人超です。勿論、肺がんと言ってもすべてがタバコが原因とは限りませんが。ちなみに医師は禁煙を強要しません。タバコのリスクを説明し、禁煙を推奨するだけです。禁煙するかどうかはあくまでも個人の選択です。かつ、私はタバコを非合法化するのも反対です。なぜなら非合法化すると必ずタバコは地下化して非合法組織の資金源となるでしょうから。

　この本は前バージョンも買いました。今回も評判がいいので買いましたが、それほど変わってないような。アップツーデートにはなっています。色刷りだし。買って損はありませんが。思うのは今の研修医は（こういう読みやすい良本があって）恵まれているというオッサン医師のいつもの愚痴？というわけでもない感想です。

　判りやすいし、面白い蘊蓄があってなるほどと、、、。私が研修医の時代にもいい本があったんですが、わかったようなわからないような。理解力なかったのか？結局、薬剤メーカーのプロパーさん（今でいうＭＲさん）から、セフェム系の薬剤の分類を教えてもらって重宝した記憶があります。

　指導医からも教わったんですが、これは緑膿菌に効くとかなんとかかんとか。でも親しげに話しかけてくるプロパーさんからの宣伝レクチャーが重要な情報源で、、、（情けな）。昔はこんなに高齢者は多くないし、複雑な症例もなくて単純な原則で治っていたのか？どうか。

　でもやっぱり私は感染症が苦手です。肺炎とか蜂窩織炎とか来ると嫌だなあって思います。治療してちゃんと治るんですが、それでももう診たくないなあと思うんです。結局、いくら勉強しても抗菌薬を使いこなしている実感がない。原則通り抗菌薬を使っていると、なんだか？しらないけど治っているって感じで手応えの実感がない。

　専門としている分野なら、たとえ治療が奏効しなくても「こうだから効かない、じゃあこういう風にすればいいはずだ」と見通せるんですが、感染症はどうもだめ。向いてないんだろうと思います。兎も角、いい本です。若い先生にお勧めです。いえ、若くなくてもお勧めです。

　雑誌「選択」の記事で、高齢者医療は亡国の穀潰しと書いて有りました。その「亡国の穀潰し」の典型が、透析医療と、、、前にもこの「選択」では透析医療批判がありました。穀潰し、、、ひどい表現です。この記事サブタイトルが「人口動態が示す恐怖の近未来図」「日本の医療はやりたい放題」「若い世代の医療機会まで奪う」「タブー視される高齢者批判」などなど。

　この記事に賛同する医療者はあの東京女子医の腎臓の？先生、東京ハートセンターの超有名な心臓外科医？です。しかし、米国の調査を待つまでもなく日本の医療支出は先進工業国で最少です。これでは昨今騒がれる「医療崩壊」が起きてもおかしくないです。でも医療崩壊はなんとか起きないでしょう。なぜなら医師である私が述べるのもおこがましいですが、極めて日本の医療スタッフは使命感が高くモチベーションが高いからです。

　この雑誌「選択」はもう購読しないのですが（この記事のためだけではなく最近記事が全体として会員制雑誌として購読するほどの価値が認められなくなりました）、反論しておきます。「人口動態が示す恐怖の近未来図」ですが、高齢者が増え過ぎるというのですが、高齢者はいつまでも生きるわけではありません。団塊の世代が永遠に生きれば大変でしょうがそんなことはないでしょう。かつ、医療費が高騰して滅びた国はありません。問題は少子化ですが、日本はまだまだ女性の社会進出が閉塞的ですから少子化高齢化でもまだ大丈夫でしょう。

　「日本の医療はやりたい放題」？これは実情に合っていません。これだけ医療費抑制に政策誘導している国はありません。米国の方がやりたい放題で、なぜかこのやりたい放題の米国医療に憧憬を抱く方が多い。「若い世代の医療機会まで奪う」も奇妙。もともと若い世代は病気が少ないのです。「タブー視される高齢者批判」とは言いますが、高齢者を見殺しにする国が文明国、先進国でしょうか？安心した老後が期待できれば、壮年層の消費は増えて内需が拡大して景気が良くなるでしょう。老後の為にせっせと貯蓄するなら景気は不景気となるでしょう。

　医療も産業として雇用を拡大しているわけですから立派な産業。それを穀潰しとは、、いやはや、、、この手の医療費をネガティブにしか見ない医療批判は何度も何度も出来てきてゾンビーのようです。

　1か月ほど前、粗相をしてしまい、右手の中指を脱臼、骨折してしまいました。と言っても骨が欠けただけですが。脱臼は近医の整形外科で修復しました。で、欠けた骨の取り扱いは形成外科に診てもらいましょうと形成外科外来受診を勧められました。

　うーーん、右手なんでガチガチに固定されると仕事に差し障りが有ります。かつリハビリに半年、一年ではますます困る。で、融通の利く友人の形成外科医に受診に行きました。友人は後からトヤカク言われるわけでもないからと、今思いついた方法でやろうと適当に？してくれました。友人は正真正銘の名医で私の娘、息子もお世話になっている。

　正式には？ピンを指に二本ほど刺して過伸展を防ぐという方法を取るのですが、そうすると仕事ができない。かつ、リハビリに時間がかかる。友人は前にも内科ドクターが来て、どしても内視鏡操作しなければならないので、融通の利く方法でやってくれと泣きつかれたと。

　で、「今思いついた方法」で固定されて終り。あとは骨折修復についてどういう根拠と理論があるのかの説明。これは一般の人にはわからない。かつ、結果はどうなろうと自己責任でということで終り。とても一般の患者さんには勧められませんが。多少痛みと不便さはありますが、仕事は普通にして1か月。

　1か月して受診すると、友人は予想通りの経過だと。これからどうリハビリすればいいのか？と問うと、このまま日常生活を普通に送れば、可動範囲の限られた指も普通になるだろうと。余計なこと（リハビリ）をやるとかえって、関節が腫れたりすると。過ぎたるは及ばざるがごとしと言うわけです（ただしこれは私の場合であってケースによって違う）。で、中指ですが少し曲がって捻じれて居ます。そんなもんです。機能が戻ればいいんで、手タレ（手のタレント）じゃないし、、、ここに書いたことは、一般の患者にはとても勧められません。私が医師だから（自己責任で）管理出来るから出来たことですので「今思いついた方法」で良かったのです。

　一般の患者さんには、最も確実で最も安全な方法が取られます。しかし、治療によっては何が最も確実で、何が最も安全な方法かが確立してない場合もあります。さらに、（コスメティックに）外見を重視するのか？それとも機能を重視するのか？それとも治癒スピードを重視するのか？によって治療法は異なります。奥が深い、、、

　これも業界ネタです。最近、高血圧の原因となる腎動脈狭窄にステントという管を挿入する治療が行われつつあります（心臓の冠動脈に挿入するのは一般的となりました）。つまりこの場合は治る高血圧なんですね。で、ある内科系の医師から、このステント治療はどうですか？と問われた返事です。

　腎動脈PTA（これはカテーテルで拡げる方法）とステントについては悪くないと思います。問題はその適応の判断でしょう。その昔、大学ではこれを専門にしていました。
　今は画像診断が発達して狹窄自体は結構みつかるようですが、問題はそれが本当に高血圧に関与しているかどうか？です。

　レニン活性高値（腎臓からでる酵素の活性）は必須に近いですが、昔、私たちがやっていたころは、狹窄部位前後で圧変化あるかどうか、圧トランスデューサーで確認、さらに造影剤投与で造影時間に差があるかどうか（当然、狹窄側の造影時間が遅れる）、さらに側副血行路が発達しているかどうか（腎臓は虚血があれば側副血行路が発達します、逆に側副血行路が発達していなければあまり生理的な意味がない、つまり腎機能が既に低下している）、また、レノグラム・レノシンチで狹窄側でピークの低さ、ピークの遅延があるかどうか、さらに腎臓の大きさに左右差があるかどうか（狹窄側が当然相対的に小さくなる）、などを参考にPTAを行っていました。つまり狹窄と腎虚血が本当に関連しているか？を確認したわけです。決して画像だけで診断はしませんでした。

　最近ではどうも？画像診断だけで？診断しようとするケースもあるようです。ステントもPTAも、それによって問題は長期予後が改善されるか？でしょう。　本当に降圧するのか、血圧管理の薬剤が減るのか、さらに腎臓が温存されるかです。特に最近は（高齢者の）動脈硬化性の腎動脈狭窄が多いので、ドラマッチな降圧よりも腎臓温存、血圧管理がメインとなるでしょうか（高齢者の場合は全身の動脈硬化は既に起きているのでドラマチックなアウトカムは望めない？）。
　
　未だに原発性アルドステロン症が騒がれていますが、降圧薬の発達でレニン活性高値で腎動脈狭窄があっても簡単に降圧しますから、発見されない？隠れ腎動脈狭窄は多いとは思います。一方で、薬剤で降圧する腎動脈狭窄をわざわざ拡張術する必要はどこにあるのか？となります。

　一昨日、NHKのニュースを見ていたらいきなりカテーテルによる高血圧治療というのが出てきました。なぜ、いきなりNHKニュースなのか？見識を疑う、、、というかまたNHKは特集番組を組んでの番宣なのか？と思いましたが。

　高血圧屋（高血圧診断治療を専門とする臨床医？）からすると数年前からオーストラリアやヨーロッパでこの治療が試験的に行われているのは常識ですから、本邦初でこんだけニュースにする価値があるか不明です。

　高血圧に腎臓が関与しているのは当然ですから、この腎臓の交感神経系を焼き切れば血圧が下るだろうという理屈で行われているものです。腎交感神経アブレーションです。腎臓の血管に管を入れて高周波でその血管の周りの交感神経系を破壊するわけです。一般的に交感神経系の興奮は血圧上昇に働くので、これを壊せば降圧するというもの。

　初期のオーストラリアの論文を読んだ時はそのアブレーションをしてどれくらい降圧が続いているか曖昧でしたが（患者のフォロー数が少なかった）、今では二年は降圧しているようです。

　対象者は今のところ利尿薬を含む降圧薬三薬以上でも降圧しない難治性高血圧症の患者としていますが、研究者の中には本態性高血圧（普通の高血圧）にも適応を拡大したいという考えを持つひとも居ます。

　で、これですが、長期予後がどうなるか？が問題です。さらに腎交感神経を破壊するわけですから、腎臓の交感神経系の調整メカニズムが無くなるわけで、果たしてそれで長期的にいいのかどうか？が疑問です。全身の血圧は下っても腎機能が悪くなることはないのか？さらにアブレーションとは言え、手技のリスクはあるわけです。減塩と降圧薬で管理可能な高血圧が大多数ですから、あえてこれを行う必要のある症例は何なのか？と高血圧屋は思うんですね。

　それとも降圧薬は医療費の中でのビッグビジネスですから、このアブレーション適応を拡大して降圧薬の医療費を抑制したいというお上の考えか？なんて、、ね。今は心房細動もアブレーションで治療する時代ですから、なんでもアブレーションなんでしょうかね、、、、

　業界ネタです。降圧薬、やっぱりARBよりもACE-Iの方が良いようです。先日の福岡の循環器学会シンポジストの偉い？先生がたがポスターセッションで打ち合わせてしていましたが、「我が国はARBを使い過ぎなんですよね」とか聞えてきました。ACE-Iには空咳の副作用があるんで、患者のQOLを下げますが、高齢認知症患者の嚥下性肺炎を防ぐ（ホントかな？）なんてありますが。ARBは高価で儲かる薬なんでメーカーもARBに力を入れます。

　あなたは元気ですか？と問われて、「はい」と答えても相手が中高年ならマユツバだと思った方がいい。なぜなら定期的な服用薬を貰っていても「元気」だとか「健康」だと答えるかたが多いんです。

　高血圧、高脂血症、糖尿病の薬を定期的に服用しているひとは、やっぱり病人でしょう。生活習慣病の服薬をしていれば、たとえ外見が「元気」で「健康」そうでも、半健康人か半病人なんでしょう。

　この半健康人と半病人が話しをややこしくします。立派な糖尿病患者でも、「先生、そんなに糖尿病、糖尿病と言わないで下さい、人聞き悪い！」と注意されたことがあります。

　「あなたは病人なんだから、アルコール止めなさい」とか言えない時代になりました。「酒が飲みたいから先生の薬飲んでいるんですよ！！」と叱られる時代です。ヤヤコシイ時代だ、、、、、

　業界ネタです。一般の方には申し訳ない話題です。

　先日、行ってきた福岡の循環器学会で、血圧を下げるARBという種類の高血圧の薬に心臓を守る作用があるかどうか？と討議がありました。私は無いと思う方に賛成です。似たような薬剤でACE-I（アンギオテンシン変換酵素阻害薬）には有ると思っていますが、日本ではARBに処方が極めて多いです。ACE-Iには咳がでる副作用があるので日本では嫌われています。

　ARBに心保護作用があるという日本の論文に、最近、統計上の疑義が報告されています。私はその統計上の疑義に気がつきませんでしたが、その論文読んでも研究方法が甘いので「無い」と判断していたのですが、やっぱりと、、、、咳と心保護作用には関連がありそうで、その咳の副作用（キニンと関係がある、、なんだそのキニンって？？？）が無いARBには心保護は無いのでは？と勝手に思っています。

Concerns about the Jikei Heart Study
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2960599-6/fulltext